La controversia interminable: “Sanidad pública-Sanidad privada”

Artículo de Luis Escribano

A raíz de la noticia publicada en los medios de comunicación sobre la intervención quirúrgica del Rey emérito, D. Juan Carlos de Borbón, se ha suscitado un debate en las redes sociales sobre la Sanidad en España: si debe ser privada o pública, si es mejor una que la otra, si cada español debe ser libre de elegir lo que desee y que lo pague el Estado, si los que reciben sus retribuciones del erario público deben estar protegidos exclusivamente por la Sanidad pública o tener la opción de elegir, si las habitaciones individuales están generalizadas en la privada y en la pública son compartidas, así como otras cuestiones al gusto de cada usuario.

La Sanidad no constituye un tema simple o baladí que pueda tratarse en un solo artículo, pero sí quisiera apuntar algunas cuestiones esenciales que suelen marginarse con suma facilidad en esta clase de debates.

La salud, un asunto de Estado.

La salud, muy vinculada a la esperanza de vida, es un derecho básico, y al afectar a todos los españoles sin excepción, debería considerarse siempre un asunto de Estado, como la Educación.

Sin embargo, la Sanidad pública se utiliza arteramente en nuestra partidocracia como instrumento de corrupción en demasiadas ocasiones (nepotismo, prevaricación, fraude en las contrataciones, malversación de caudales públicos, etc.), y como arma arrojadiza de los partidos políticos que lanzan a sus adversarios para sus intereses particulares (es evidente que, pudiéndolo hacer, nada hacen para evitar la corrupción y mejorar su gestión). Como consecuencia, la someten a numerosos vaivenes y es tratada con la profundidad y unanimidad que merecemos los españoles. Nadie se preocupa por otorgar la necesaria calidad y estabilidad en el tiempo a los servicios que presta o debería prestar la Sanidad pública.

La Sanidad en España es un gran negocio que maneja miles de millones. No afecta sólo a los centros sanitarios y su gestión, sino a todo el entramado que gira a su alrededor de empresas proveedoras. Según un informe de la Fundación IDIS sobre la situación en España en 2019, el gasto sanitario en España se sitúa en el 9,0% del PIB en 2016, por detrás de los principales países de nuestro entorno como Francia (11,5%), Alemania (11,1%) o Reino Unido (9,8%). Y aunque el gasto de la Sanidad pública alcanzó en 2016 los 71.477 millones de euros (supone el 71,2% del gasto sanitario total), el peso del gasto sanitario privado sobre el gasto sanitario total en España es muy elevado (28,8%), posicionándose por encima de la media de la OCDE (26,5%) y de los principales países de nuestro entorno como Holanda (19,0%), Francia (17,1%) o Alemania (15,4%).

Pero de ese gasto público en 2016, además un 11,2% se destina a la financiación de provisión privada a través de conciertos, y que según las estimaciones realizadas para el citado Informe, se concluye que el gasto sanitario total en provisión privada asciende al 3,3% del PIB en 2016, lo que supone un gasto aproximado de 36.308 millones de euros. Por orden de gasto en conciertos, de mayor a menor, se sitúa en primer lugar Cataluña, seguida de Madrid, Andalucía y la Comunidad Valenciana.

Además, dice el Informe que “el sector hospitalario privado cuenta con un total de 460 hospitales en España (los complejos hospitalarios se contabilizan como uno), que representan el 58% del total de los centros hospitalarios de nuestro país, con una dotación de 51.373 camas, que suponen el 32% del total de camas existentes”.

Por otro lado, manifiesta igualmente que “en relación con el mercado hospitalario privado no benéfico, éste ha alcanzado los 6.405 millones de euros en 2017, lo que supone un incremento del 3,7% respecto al año anterior y una tasa de crecimiento anual compuesto (CAGR) del 4,0% en el periodo 2013-2017. Por segmentos de demanda, los convenios con las compañías aseguradoras representan el 63% del mercado, seguidos de los conciertos públicos (25%), los pacientes privados puros (10%) y de otros conceptos como, por ejemplo, la restauración y el parking, que suponen el 2% de la facturación”.

En España todo apunta a que se está favoreciendo desde los Gobiernos el negocio de la Sanidad privada. ¿Cómo?

Si observan los datos, la Sanidad privada no deja de crecer, especialmente debido a la huida que está provocando la deficiente gestión de la Sanidad pública. El punto débil de esta última es, sin duda, esa nefasta gestión que el régimen partidocrático español está amparando. Algunos dirán que no entienden la relación que pueda existir entre una cosa y la otra, o  defenderán que no existe ningún vínculo, cuando todo apunta a lo contrario: a ningún partido político le interesa perder poder sobre los gestores y profesionales sanitarios, o sobre las contrataciones, conciertos sanitarios y demás aspectos de la gestión que facilitan la corrupción.

Los partidos políticos mantienen en la Sanidad pública modelos de organización, de sistemas de selección de personal y provisión de puestos, y sistemas de retribuciones que facilitan los nombramientos “digitales” en los centros sanitarios (nepotismo), así como el declive de la calidad asistencial. Han creado un régimen de contrataciones de productos (medicamentos, equipamiento, instrumental, etc.) y de recursos humanos que facilita el acoso laboral o el ninguneo en la organización sanitaria a quien no siga las consignas en defensa de los intereses particulares del partido de turno (en vez de los intereses de los pacientes), así como el control partidista de la gestión que derivan en numerosos casos de corrupción.

Tengan en cuenta que, en nuestro régimen partidocrático, los Diputados de los Parlamentos que están en las Comisiones de Salud, el Ministro de Sanidad, los Consejeros, Viceconsejeros y Directores Generales de las Consejerías de Salud o Sanidad, muchos cargos públicos de Centros sanitarios, etc., se deben a las consignas interesadas del partido político que los coloca, no a los ciudadanos que carecen de control efectivo sobre los poderes públicos. Si no logramos reducir este déficit democrático, poco o nada podremos solucionar en la gestión pública.

Ya conocen el dicho popular: “a río revuelto, ganancia de pescadores”, y una deficiente gestión pública revuelve mucho las aguas. Quien no sepa ver este problema es que no conoce el funcionamiento de los Gobiernos y las Administraciones sanitarias, estatal y autonómicas, lo cual es extrapolable a otras Administraciones sectoriales.

¿Sanidad pública o/y privada?

Pontificar la Sanidad privada y demonizar la pública en base a suponer que “lo privado es siempre mejor que lo público” es una falacia de manual, que se produce cuando la proposición que debe ser probada se incluye implícita o explícitamente entre las premisas. Partir de ideas preconcebidas siempre nos lleva a debates estériles.

La Sanidad pública puede funcionar mejor que la privada por varios motivos: entre otros, porque puede contar con una organización extendida en el territorio y con los recursos necesarios para conseguirlo sin preocuparle el ánimo de lucro. Sus actuales problemas de gestión pueden resolverse si los ciudadanos tuvieran la voluntad de hacerlo y asumieran su responsabilidad, especialmente los profesionales sanitarios, porque la solución nunca podrá llegar de la mano de los que son parte del problema (los partidos políticos). Y cuesta mucho entender a aquellos que proponen como solución a esa más que deficiente gestión el simple cambio del modelo de Sanidad pública por el de Sanidad privada, sin tener en cuenta los muchos inconvenientes.

Esta “solución” me recuerda al chiste del guardia civil (lo siento por su parte macabra, y todos mis respetos al Cuerpo de la Guardia Civil) que va escribiendo la descripción de un accidente de tráfico para el atestado, según lo que le va relatando su sargento de la patrulla: - “Marcas de freno en el lado izquierdo de la calzada, de unos 8 metros de longitud”, dice el sargento, y toma nota el guardia civil; - “coche tumbado en la calzada”, sigue anotando el guardia civil; - “conductor fallecido atrapado en su asiento”; - “cuerpo de acompañante en el arcén...”; y el guardia civil interrumpe al sargento y le pregunta: “Mi sargento, ¿arcén se escribe con hache y sin hache?”; y el sargento, empujando el cuerpo a la cuneta, le contesta: - “Cuerpo del acompañante en la cuneta”.

“Expulsar a la cuneta” a la Sanidad pública porque su gestión es nefasta es la salida fácil de cualquier ignorante, incompetente, miedoso o fanático de sus prejuicios. Los problemas se solucionan en su origen, eliminando las causas que lo producen. Por este motivo he introducido también el término “miedoso”, porque pocos españoles están dispuestos a luchar por la eliminación de esas causas persistentes debido a los inconvenientes que les puede crear el poner en evidencia a los cargos públicos y, en algunos casos, porque esperan obtener algún favor futuro del partido político de turno. Y entre esos españoles, llama la atención poderosamente la desunión existente en la mayoría de los profesionales sanitarios que deberían luchar por los pacientes, como el resto de funcionarios por los administrados.  

En España conviven hoy tanto la Sanidad pública como la privada. Es lógico que exista esta última desde el momento en que la cartera de servicios de la pública no abarca todo el mapa de asistencia sanitaria (por ejemplo, la asistencia dental no está cubierta en muchos casos), cubriendo ese hueco la privada. Y si la Sanidad pública no abarca todos los servicios, es necesario remarcar la falsedad del discurso de la universalidad de la Sanidad pública, como también el de la gratuidad, pues bien la pagamos todos los contribuyentes con nuestros tributos y con el copago farmacéutico, sin contar que cada uno se paga lo que no cubre la pública.

Entre la Sanidad pública y privada existen diferencias sustanciales, que todos deberíamos tener en cuenta a la hora de debatir sobre el modelo de Sanidad que preferimos elegir en España. A mi juicio, en ningún caso deberíamos prescindir de la Sanidad pública -bien gestionada-, por muchos motivos, algunos de los cuales se exponen en el presente artículo.

España contaba con 8,5 millones de asegurados (Seguro de salud, enero-septiembre 2018), incluyendo la asistencia sanitaria (sin mutualismo administrativo) y el reembolso de gastos, según datos del ICEA -Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras-. En 2018 se han superado los 10,3 millones de asegurados, lo que supone un incremento del 4,3% respecto a 2017. Por tipología, el 75% de los asegurados corresponden a asistencia sanitaria, el 18% a mutualismo administrativo y el 7% restante a reembolso de gastos.

En el sector público, gran parte del personal se somete a la protección sanitaria derivada del Régimen General de la Seguridad Social, mientras que hay otra parte sometida a un régimen de mutualidades administrativas que aún perduran (MUFACE, ISFAS, MUGEJU) con particularidades en su régimen jurídico propio (a veces afecta negativamente a su mutualistas, como ocurre con el copago farmacéutico de los discapacitados en el ISFAS), pudiendo elegir en el caso de las mutuas entre el citado Régimen General o una de las aseguradoras privadas que tengan concertada la asistencia sanitaria con ella. Obviamente, cada empleado público podrá también asegurar determinadas prestaciones con compañías privadas, si los ingresos y gastos obligatorios de la unidad familiar se lo permiten, o si su Colegio Oficial -en su caso- cubre asistencia sanitaria con aseguradoras privadas.

En el sector privado, hay trabajadores sometidos al citado Régimen General, y otros trabajadores sometidos a la protección de entidades aseguradoras, como las compañías de seguros o mutualidades privadas. Obviamente, además de esta protección, los trabajadores también pueden pagar seguros privados por cuenta propia, en su caso.

Uno de los puntos más débiles de los defensores de la Sanidad privada es que pocos usuarios tienen acceso a ella pagando directamente sus servicios, pues resulta muy caro. Para facilitar en cierto modo ese acceso, se cuenta con las coberturas que ofrecen las compañías de seguros, pero con primas menores de 150 euros mensuales, los servicios sanitarios cubiertos no abarcan ni de lejos la cartera de servicios de la Sanidad pública.

Y esta es, nos guste o no, uno de las cuestiones que refuerza la defensa de la Sanidad pública: por mucho que disminuyan los tributos, muchos españoles no tendrían -ni tienen- recursos suficientes para pagar primas a compañías de seguro, que además no cubren todos los servicios que cubre la pública, y menos aún para pagar directamente las facturas en la Sanidad privada. Por poner un ejemplo: los millones de pensionistas de nuestro país. Y si la salud es un derecho básico de todos los españoles, ¿cómo resolverlo?

Argumentos a favor de la Sanidad pública.

No hace mucho tuve la oportunidad de hablar con un médico que trabaja en un centro sanitario privado, miembro de la Junta Directiva de un Colegio Oficial de Médicos de Andalucía, y quedé realmente sorprendido con el planteamiento que me hizo. Decía este médico que para resolver los graves problemas de gestión que tenía la Sanidad pública, la solución consistía en que los pacientes acudiéramos a la Sanidad privada, pagáramos al centro que nos asistiera una vez finalizado el servicio, y luego la Administración sanitaria desembolsaría al ciudadano lo que pagó previamente. Este planteamiento me sorprendió en extremo, por variadas razones como las que a continuación expondré, que revelan también las grandes diferencias entre la Sanidad pública y privada:

• En la Sanidad privada, a los ciudadanos se les trata como “clientes” (las compañías de seguros y las sociedades sanitarias no dejan de ser empresas), no como “administrados” (así es en la pública), con unas diferencias y consecuencias de gran calado político, administrativo, judicial y social, entre otros.

• El ánimo de lucro de la empresa privada no favorece la prestación amplia de servicios sanitarios que necesitan mucha inversión o gasto corriente, especialmente de gasto farmacéutico. ¿Acaso los seguros sanitarios cubren los tratamientos con fármacos caros? Lean las exclusiones de sus contratos. Si la empresa perdiera dinero podría incluso despedir al personal y cerrar sus centros, en su caso (por ejemplo, en épocas de crisis económica). ¿Cómo se cubriría el hueco de prestaciones sanitarias dejado por esa o esas empresas privadas, si la pública acaba desmantelándose? Además, se corre el riesgo de la concentración de empresas del sector (es lo que está ocurriendo en el mercado) y su posible cartelización, en detrimento de la libre competencia y en perjuicio de los ciudadanos, como está ocurriendo en otros sectores económicos.   

• Una inmensa mayoría de españoles no pueden desembolsar previamente el coste de numerosos servicios sanitarios que presta la Sanidad privada, como pretendía el citado médico en su planteamiento, porque somos muchos los que no tenemos recursos económicos suficientes para ello (¿acaso se pretenden aumentar los préstamos bancarios, endeudando aún más a las familias?), y bastante pagamos ya por aquellos servicios que ni siquiera cubre la Sanidad pública. Me pregunto en qué “burbuja social” aislada viven algunos en España para hacer este tipo de planteamientos sin tener en cuenta a tantos y tantos conciudadanos que no tienen recursos suficientes. A ello hay que añadir que pagar tributos continuamente (impuestos directos e indirectos, tasas y cánones) ya supone en España un nivel recaudatorio excesivamente elevado, como para añadir convertirnos en “financiadores” del Estado adelantando el dinero a las empresas privadas sanitarias.

• Si ya está probado que un mercado intervenido de los medicamentos, con sus compras centralizadas a nivel estatal -como las de otros productos sanitarios-, abaratan costes (las Administraciones sanitarias de las Comunidades Autónomas se están uniendo al Estado para efectuar compras centralizadas), ¿por qué se ve como solución pagar más por esos productos, descentralizando todas las compras en la Sanidad privada entre las distintas empresas sanitarias? ¿Acaso con esta medida se pretende aumentar el amplio margen de beneficio de las grandes compañías farmacéuticas y de otros sectores sanitarios a costa de los ciudadanos? Además, ¿cómo se resolvería el problema de los desabastecimientos de medicamentos que provocan algunos Laboratorios farmacéuticos “exóticos” que venden baratos sus productos, con controles de calidad ínfimos o inexistentes? ¿Acaso creen los defensores a ultranza de la Sanidad privada que las empresas comprarían siempre los fármacos mejores -más caros-, cuando su ánimo de lucro empuja a la empresa a comprarlos baratos, sin prestar demasiada atención a la calidad?  Si la Sanidad pública compra estos medicamentos baratos e incentiva económicamente su prescripción por los médicos (¡menudos profesionales los que “se venden” por seguir las consignas partidistas de los incompetentes de turno en vez de luchar por sus pacientes!), la solución no pasa de nuevo por elegir la Sanidad privada (“empujón a la cuneta”), sino por luchar para acabar con las subastas de medicamentos y la incentivación de prescripciones de estos fármacos, como ocurre en Andalucía.

• Si una gran mayoría de españoles dejaran de usar la Sanidad pública y de defenderla, y utilizaran preferentemente la privada, la consecuencia lógica sería la disminución de la estructura organizativa de la pública (desmantelamiento de centros sanitarios y reducción de personal), de su presupuesto y su gasto (inversión y gasto corriente), incluidos el de los medicamentos. ¿Qué ocurrirá cuando esos españoles que prefirieron la Sanidad privada no dispongan de recursos económicos suficientes para pagarse los tratamientos con fármacos que no cubren esas empresas privadas (piensen en el gran coste de los tratamientos de quimioterapia o inmunoterapia, por ejemplo), prótesis, etc., acudieran a la Sanidad pública con sus recursos ya disminuidos, centros desmantelados y sin posibilidad real de atenderlos dignamente? ¿Es esto lo que se pretende para aquellos españoles que no tengan recursos económicos, a una Sanidad pública de “tercera división”?

• Si se eligiera el modelo de Sanidad privada en detrimento de la pública, ¿quién formará a los Médicos y Enfermeros que hoy se forman en los Hospitales públicos con las residencias, MIR y EIR, pagados con nuestros tributos?  ¿Las empresas privadas invertirían en formar médicos que pueden irse después a otras empresas privadas o al extranjero, como está ocurriendo hoy, porque es el mercado el que manda? Por cierto, muchos años de retraso llevan esos partidos políticos (que inexplicablemente tanto adoran algunos españoles) en obligar por norma a los médicos y enfermeros residentes en centros sanitarios públicos a trabajar un número mínimo de años obligatorios en la Sanidad pública cuando finalizan la residencia, garantizando que ocuparán puestos en la Sanidad pública...¿o acaso vamos a seguir pagando los contribuyentes la formación de médicos para que se beneficien las empresas privadas contratándolos tras la formación pública? Debería adoptarse una medida similar a la de los pilotos del Ejército del Aire antes de pasarse a la aviación civil privada.

 Libertad de elección y conclusiones generales.

Después de estas reflexiones generales, y muchas más que seguramente han quedado en el tintero, puedo entender que cada uno sea libre para elegir lo que estime oportuno en su vida (la libertad para mí es imprescindible), pero cuando se decida algo, es esencial conocer bien las consecuencias para luego asumirlas (= responsabilidad).

Duden siempre del mantra tantas veces repetido interesadamente de que “la Sanidad privada es mucho mejor y barata que la pública”, porque no es tan simple. Primero, porque “mejor y barata” en la misma frase no es lo habitual y necesita ser demostrado en cada caso; y segundo, porque en la Sanidad privada hay tan buenos y malos gestores y profesionales sanitarios como en la Sanidad pública. He tenido la oportunidad de trabajar en la empresa privada, e incluso de dirigir proyectos en la Administración que ejecutaban empresas privadas, y les aseguro que es una gran mentira decir que en la empresa privada se trabaja siempre mejor y con mejores resultados. No son pocos los conocidos que han ido a una consulta o centro privado y se han quejado del poco tiempo que les dedican porque tienen las consultas llenas, del trato recibido, de las pocas pruebas diagnósticas realizadas o incluso de aspectos poco claros de algún fallecimiento. El colapso también se produce en la privada cuando acuden masivamente pacientes (y empieza a ocurrir), habitualmente no por una mala gestión, sino debido a que la empresa privada no invierte más porque pierde rentabilidad económica: dejan de ser tratados como “pacientes” para ser tratados como “clientes”, y mientras más se atiendan en un día, más ganan las empresas sanitarias y el médico.

Si algo puede conseguir una Sanidad pública bien gestionada (que obviamente no interesa al régimen partidocrático) es abaratar costes y tener una calidad excelente, lo cual no difícilmente puede conseguirse si las prestaciones sanitarias quedaran en manos de la Sanidad privada -con ánimo de lucro-, donde las compras se realizan por cada empresa de forma descentralizada, la contratación de personal se haría en muchos casos en precario (con descontento del personal que sufrirían los pacientes), los gastos en inversión se reducen (disminuiría el número de centros sanitarios tendiendo a la concentración, creando huecos en el territorio porque no sería rentable) y en la que el riesgo de cartelización es muy elevado (concentración en pocas y grandes empresas), entre otros aspectos negativos.

La Asociación “Justicia por la Sanidad” que preside el médico Jesús Candel (Spiriman), se ha significado por su lucha por conseguir una Sanidad pública digna en Andalucía, la cual extenderá a toda España

No se puede analizar de forma tan simple el tema de la Sanidad como hacen algunos en las redes sociales. La Sanidad pública importa, y mucho. O nos tomamos en serio este problema mayoritariamente, o me temo que lo lamentaremos tarde o temprano, porque nos guste o no, queramos o no, acabaremos haciendo uso de ella, y nuestras familias también.

Habrá que centrar nuestras exigencias a fin de que la Sanidad pública se dignifique: que cambien las reglas del juego del sistema político (poner fin a la partidocracia, origen de muchos de los problemas), que la gestión de sus recursos humanos sea excelente (una de las principales causas de la deficiente gestión actual), que aumente la cartera de servicios y cubra más enfermedades, que las listas de espera se disminuyan y no se manipulen, que se eliminen los copagos en los fármacos, que no haya fraudes en las contrataciones, etc. En definitiva, para que la Sanidad pública sea digna y plausible.

Si no actuamos en ese sentido, podríamos estar limitando nuestra esperanza de vida. Si dejamos que la Sanidad privada cubra todo aquello que puede cubrir -y muy bien- la Sanidad pública, ¿dejamos que muchos españoles que no tienen recursos suficientes queden sin la cobertura suficiente en la pública porque no pueden pagar las facturas de la Sanidad privada? La solidaridad empieza pensando en esas personas. Pero no sólo en ellos: piensen que cualquier día, con motivo de un accidente de viaje en cualquier lugar de España, usted -tenga el nivel económico que tenga- podría ser atendido en el Hospital público más cercano y resulta que ha sido medio desmantelado por el poco uso, o sus profesionales ya no son tan buenos como antes, o...; o piense también que en la Sanidad privada, el tratamiento con fármacos es tan caro que no se lo cubre su seguro privado...

Creo que el tema merece una reflexión en profundidad, y es necesario que los ciudadano lo convirtamos en un asunto de Estado, porque los partidos políticos no lo hacen ni lo harán; y también en un asunto particular, por lo que nos pueda tocar como paciente en cualquier centro público del territorio español.